COVID-19 e HIV
Sono state pubblicate le prime serie di casi di pazienti affetti da HIV con COVID-19 (1-3). Finora non ci sono evidenze di un più alto tasso di infezione da COVID-19 o di un diverso decorso della malattia nelle persone con HIV rispetto alla popolazione generale.
Le prove attuali indicano che il rischio di malattie gravi aumenta con l’età, il sesso maschile e con alcuni problemi medici cronici come malattie cardiovascolari, malattie polmonari croniche e diabete. Sebbene le persone che vivono con l’HIV in trattamento con una conta normale delle cellule T CD4 e la soppressione della carica virale possano non essere ad aumentato rischio di malattia grave, molte persone che vivono con l’HIV hanno altre condizioni che aumentano il rischio. In effetti, quasi la metà di esse in Europa ha più di 50 anni e problemi medici cronici polmonari, cardiovascolari e cronici. Il fumo è un fattore di rischio per le infezioni respiratorie; l’interruzione del fumo dovrebbe pertanto essere incoraggiata per tutti. Le vaccinazioni contro influenza e pneumococco devono essere tenute aggiornate.
Si presume che la soppressione immunitaria, indicata da una bassa conta delle cellule T CD4 (<200 / µl), o chi non assume un trattamento antiretrovirale, sarà anche associata ad un aumentato rischio di presentazione più grave della malattia. Per i pazienti con un basso numero di CD4 (<200 / ml) o che presentano un declino del CD4 durante un'infezione da COVID-19, si raccomanda di iniziare la profilassi delle infezioni. Maggiori informazioni sulle raccomandazioni per la profilassi e il trattamento di specifiche infezioni opportunistiche sono disponibili nelle linee guida BHIVA / EACS per l'HIV / AIDS.
Trattamento: antiretrovirali e altre opzioni
Lopinavir/r (Kaletra) e darunavir (Rezolsta)
Sono in corso ricerche su alcuni antiretrovirali per l'HIV che potrebbero avere una certa attività contro COVID-19. Il primo studio clinico randomizzato con lopinavir / ritonavir non ha dimostrato alcun beneficio rispetto alle cure standard in 199 adulti ricoverati con COVID-19 grave [10]. Non ci sono prove a supporto dell'uso di altri inibitori della proteasi; in effetti, l'analisi strutturale non dimostra alcun legame con darunavir nella proteasi COVID-19.
Truvada e idrossiclorochina come PrEP
Nonostante la mancanza di dati in vitro a supporto dell'attività antivirale di TDF / FTC contro CoV-2 [11], e solo prove di docking molecolare [12], che potrebbero non essere predittive dell'attività di legame limitata [13], è previsto uno studio randomizzato di fase 3 controllato con placebo in Spagna che utilizza la combinazione HIV PrEP TDF / FTC e idrossiclorochina a basso dosaggio (HCQ) come profilassi per COVID-19 negli operatori sanitari [14]. L'osservazione delle infezioni da COVID-19 in pazienti HIV con TDF o TAF conferma una protezione incompleta di questi agenti. I risultati della sperimentazione faranno luce sull'utilità di questa strategia.
Attualmente non sono disponibili prove per giustificare il passaggio di una persona HIV+ dalla normale terapia antiretrovirale. Inoltre, non ci sono prove a supporto delle persone sieropositive che assumono antiretrovirali al di fuori del contesto della profilassi pre-esposizione (PrEP) per prevenire l'acquisizione dell'HIV. La PrEP deve essere assunta come indicato e non ci sono prove che sia efficace contro COVID-19.
Una recente serie di casi sull'idroclorochina, con o senza azitromicina, non è stata in grado di dimostrare un chiaro beneficio clinico, nonostante l'inibizione in vitro della SARS-CoV-2, a causa di problemi metodologici [15]; sebbene lo stesso gruppo abbia postulato un vantaggio nel controllo delle infezioni di una più rapida clearance virale, per il confronto mancava il braccio di controllo [16]. Un piccolo RCT ha dimostrato la tendenza a ridurre i tempi di recupero clinico e il miglioramento radiologico a breve termine dell'idrossiclorochina [17], sebbene un altro non abbia mostrato alcun beneficio in termini di clearance virale, endpoint clinici o radiologici [18]. Nonostante nessuna infezione virale acuta è mai stata trattata con successo con nessuno dei due prodotti [19], FDA ha emesso un'autorizzazione all'uso di emergenza per consentire l'uso di idrossiclorochina e clorochina per alcuni pazienti ricoverati con COVID-19 [20], in attesa di risultati da studi randomizzati. Intanto sono stati pubblicati i risultati di un'analisi retrospettiva dei dati di pazienti con infezione SARSCoV-2 in tutti i centri medici della Veterans Health Administration degli Stati Uniti che non hanno trovato prove che l'uso dell'idrossiclorochina, con o senza azitromicina, abbia ridotto il rischio di ventilazione meccanica in pazienti ricoverati e riscontra un aumento della mortalità complessiva in pazienti trattati con la sola idrossiclorochina [21]. Di conseguenza FDA mette in guardia contro l'uso di idrossiclorochina o clorochina per COVID-19 al di fuori del contesto ospedaliero o di studio clinico a causa del rischio di aritmia cardiaca.
Remdesivir
Un altro potenziale candidato per il trattamento è il Remdesivir, originariamente sviluppato per la terapia con Ebola. Ha un'ampia attività antivirale in vitro contro SARS-CoV-2 [22]. I primi casi del programma di accesso allargato hanno suggerito un potenziale beneficio clinico [23, 24]. Remdesivir è stato interrotto precocemente in 18 (12%) pazienti a causa di effetti avversi, rispetto a 4 (5%) nel gruppo di controllo [24]. La patologia avanzata del paziente potrebbe limitarne l’efficacia. Dati preliminari su remdesivir sono stati presentati di recente in un comunicato stampa NIAID (ACTT), in cui 1063 pazienti ospedalizzati con COVID-19 avanzato e coinvolgimento polmonare randomizzati a Remdesivir si sono ripresi più rapidamente rispetto a pazienti che hanno ricevuto placebo [25 ]. In particolare, il tempo mediano al recupero è stato di 11 giorni per i pazienti trattati con remdesivir rispetto a 15 giorni per coloro che hanno ricevuto placebo. I risultati hanno anche suggerito un beneficio in termini di sopravvivenza, con un tasso di mortalità dell'8,0% per il gruppo trattato con remdesivir rispetto all'11,6% per il gruppo placebo (p = 0,059) [25]. Nel frattempo, Gilead ha anche riportato i risultati dello studio SIMPLE in fase avanzata, dimostrando che una durata di remdesivir di cinque giorni da "un miglioramento dello stato clinico" come il trattamento di 10 giorni valutato nello studio NIAID.
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