L'epatite C è causata dal virus HCV (famiglia Flaviviridae), virus a HCV RNA lineare. La trasmissione avviene per via parenterale. La forma acuta decorre nella maggior parte in maniera asintomatica o paucisintomatica. In circa il 40-80% dei casi, l’infezione va incontro a cronicizzazione. Di questi, circa il 20% si trasforma in cirrosi. HCV è in grado di replicarsi molto velocemente. Durante queste replicazioni sono frequenti degli errori di trascrizione e il virus puo’ andare incontro a mutazioni antigeniche. Queste mutazioni sono alla base della difficoltà da parte del sistema immunitario di controllare l’infezione nella fase acuta.
Secondo la stima dell’OMS l’incidenza mondiale dell’infezione cronica da HCV è intorno a 4-5/100.000/anno e la prevalenza è del 3%. Questi dati potrebbero però essere sottostimati perché l'epatite C decorre spesso in modo asintomatico e chi contrae l'infezione può non manifestare alcun segno della malattia per anni. In Italia i pazienti portatori cronici del virus HCV sono circa 1 milione e circa Il 60% di questi ha più di 65 anni.
Trasmissione: La trasmissione avviene per via parenterale. In passato la trasmissione poteva avvenire in seguito a trasfusione con sangue infetto. Attualmente, grazie ai controlli degli emoderivati, il rischio per i pazienti che si sottopongono frequentemente a trasfusioni ematiche è praticamente nullo (<0,9%).L’epatite C è più frequente tra i tossicodipendenti (per scambio di siringhe infette) o gli emofilici. E’ inoltre possibile la trasmissione per condivisione di spazzolini da denti o rasoi con persone infette oppure attraverso alcuni trattamenti (tatuaggi, piercing, manicure o pedicure). Più rare sono la trasmissione sessuale (<5%) e la trasmissione verticale (maggiore se la donna è HIV positiva). Fattori di rischio per la trasmissione sessuale sono: attività sessuale promiscua, immunodepressione, la presenza di lesioni a livello genitale, il ciclo mestruale.
Chi sottoporre a screening sierologico?
- Soggetti che nell'arco della loro vita hanno fatto uso di droghe per via endovenosa anche se occasionale, saltuario e non continuativo
- Soggetti con tatuaggi e piercing eseguiti in ambienti non igienicamente protetti (es. carceri o istituti non certificati)
- Operatori sanitari e personale di pubblica sicurezza (giustificato dallo specifico rischio professionale)
- Soggetti immigrati provenienti da regioni a endemia elevata
- Bambini nati da madre positiva agli anticorpi contro il virus dell'epatite C
- Persone con infezione da HIV
- Soggetti sottoposti a lunga carcerazione
- Persone che sono state sottoposte a emodialisi
- Emofilici in cui sono stati impiegati concentrati di fattori della coagulazione prima del 1987 (anno in cui sono stati introdotti processi d’inattivazione virale)
- Soggetti che hanno ricevuto trasfusioni o somministrazione di emoderivati prima del 1992 (anno in cui sono state introdotte le tecniche di screening).
- Persone che hanno ricevuto trapianto di organi o tessuti eterologhi fino al 1992 anno in cui sono state introdotte le tecniche di screening).
Clinica: Nella maggior parte dei casi l’infezione da HCV decorre in maniera sintomatica o paucisintomatica.
Incubazione: 15-180 giorni
Periodo preitterico: caratterizzato da sintomi vaghi (astenia, malessere generale, senso di peso a livello epatico, nausea e vomito)
Periodo itterico: caratterizzato da ittero sclerocutaneo di durata variabile, accompagnato da feci chiare ed urine scure.
Convalescenza: nella maggior parte dei casi al termine della fase acuta possono permanere permanere sintomi vaghi (astenia e malessere generale).
Diagnosi: Gli esami ematochimici eseguiti durante la fase itterica possono mostrare un’alterazione degli indici di citolisi epatica (ALT>AST) e un’iperbilirubinemia da lieve a moderata. In alcuni casi il quadro clinico può assumere caratteristiche che ricordano l’ittero ostruttivo, con notevole aumento degli indici di colestasi, rispetto agli indici di citolisi epatica risultano meno alterati. Per la diagnosi è essenziale eseguire il dosaggio degli anticorpi antiHCV. Essi risultano di solito negativi nella fase iniziale (possono comparire anche a distanza di settimane dall’esordio, per cui è utile nel caso di sospetto diagnostico ripetere nuovamente il test sierologico a distanze di settimane). Nelle forme a evoluzione favorevole il titolo anticorpale tende a diminuire lentamente fino a quando gli anticorpi non siano più determinabili. Nelle forma croniche invece sia la viremia che il titolo anticorpale rimangono determinabili indefinitamente. E’ essenziale inoltre la valutazione di HCV RNA e l’identificazione del genotipo. Secondo la classificazione di Simmonds, i genotipi di HCV riconosciuti sono sei (1a/b,2,3,4,5,6). I genotipi di HCV differiscono sia per la provenienza geografica che per la risposta alla terapia con IFN.
Epatite cronica: La cronicizzazione dell’epatite C avviene in circa il 40-80%della popolazione adulta. Nei pazienti con epatite cronica il virus continua a replicare, provocando una risposta immunitaria che non è in grado di eradicare il virus ma che è alla base del danno d’organo (necrosi delle cellule epatiche e fibrosi). L’epatite cronica può evolvere in cirrosi (in circa il 20% dei casi) ed in epatocarcinoma (frequenza del 3-5% per anno). L’evoluzione verso la cirrosi e verso l’epatocarcinoma è favorita dalla coinfezione con altri virus (HIV/HCV/HDV), dal consumo di alcolici o sostanze stupefacenti, dal sovrappeso, dal diabete mellito, dalla steatosi epatica, dal sovraccarico di ferro. Per la valutazione del grado di fibrosi la metodica più utilizzata in passato era la biopsia epatica che permetteva una valutazione molto precisa del grado di necrosi e di fibrosi. Negli ultimi anni la biopsia epatica è stata sostituita da un’altra metodica meno invasiva (fibroscan). Il fibroscan è uno strumento in grado di misurare il grado di fibrosi del tessuto epatico. Esso non è gravato dalle complicanze della biopsia ed è in grado di valutare un’estensione di parenchima molto maggiore rispetto alla biopsia.
Terapia: Il trattamento con IFN e ribavirina deve essere proposto a tutti i pazienti con epatite cronica HCV correlata con fibrosi avanzata (metavir score F3-F4) e consigliato a coloro che presentino un grado di fibrosi moderato (metavir score F2). E’ essenziale valutare prima dell’inizio della terapia la compliance del paziente e la presenza di eventuali controindicazioni alla terapia. Il trattamento classico si basa sull’utilizzo di Peg IFN alfa sottocute 1 volta/settimana (Dosaggio: Peg IFN alfa2a 180 microg/settimana, Peg IFN alfa2b 1.5 microg/Kg/settimana) e ribavirina per os (Dosaggio: 15 mg/Kg/giorno per i genotipi 1-4-5-6 oppure 800 mg/giorno per i genotipi 2-3). La durata della terapia dipende dal genotipo di HCV e dalla risposta virologica durante la terapia. Il paziente deve essere sottoposto a frequenti controlli ematici per valutare la risposta virologica e l’eventuale comparsa di effetti collaterali.
Fattori che influenzano la risposta alla terapia con Peg IFn alfa e ribavirina:
- Peso corporeo: i pazienti obesi hanno una minore risposta virologica alla terapia con IFN e ribavirina.
- Consumo di alcolici: il consumo di alcolici influenza negativamente la risposta virologica alla terapia con IFN e ribavirina e aumenta il rischio di fibrosi.
- Resistenza insulinica: la presenza di diabete mellito non controllato e di insulino resistenza sembrano essere associati ad una minore risposta alla terapia con IFN e ribavirina.
- Età: pazienti con età > 40 anni hanno una minore probabilità di risposta alla terapia.
- Genotipo: i genotipi virali 1 e 4 di HCV sono meno responsivi alla terapia rispetto ai genotipi 2 e 3.
- Fattori genetici: Il polimorfismo dell'interleuchina 28B (IL28B) è un predittore di risposta virologica sostenuta alla terapia. La risposta virologica dipende dalla presenza dell’allele C o T. Il genotipo CC è associato più frequentemente a una maggiore risposta virologica sostenuta al trattamento (rispetto ai genotipi CT e TT).
Terapia: I farmaci antivirali (Boceprevir e Telaprevir) sono indicati nei pazienti con epatite cronica compensata causata da virus C di genotipo 1 (inclusi i pazienti con cirrosi) in associazione a pegIFN e ribavirina.
Sono candidabili al trattamento i pazienti con epatite cronica con genotipo 1, mai sottoposti a trattamento o sottoposti a trattamento con interferone (singolarmente o associato a ribavirina), non rispondenti alla terapia e con grado di fibrosi severo (Metavir F3-F4).
Per quanto riguarda gli altri genotipi virali (2, 3, 4, 5, 6) non vi è indicazione all’aggiunta dei farmaci antivirali alla terapia standard (PegIFN alfa + ribavirina).
